"ASSOCIAZIONE MICOLOGICA ADRIATICA"

Pescara

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Il sottoscritto _________________________________ nato/a ______________________ 

il ___________ Prov.________ res. a ________________________ C.A.P. ___________

In Via _________________________________________________________ Prov. _____

Tel. ______________________ Cell. ___________________ Fax ___________________

E -mail _____________________ Professione ___________________________________

Socio tessera N°______________

CHIEDE

di partecipare al 15° corso di Micologia che si terra in Pescara dal  16/02_al_26/04_2012

e di versare (in conto spese) la somma di : socio € 20,00 / esterno € 50,00

Note:____________________________________________________________________

Pescara lì ___________________

Firma_________________________