Il sottoscritto _________________________________ nato/a _________________________ 

il ___________ Prov.________ res. a ____________________________ C.A.P. ___________

In Via ____________________________________________________________ Prov. _____

Tel. ______________________ Cell. ______________________ Fax ___________________

E -mail ________________________ Professione ___________________________________

Socio tessera N°______________

CHIEDE

di partecipare al 40° corso di Micologia che si terra in Pescara dal  12/09_al_21/11_2024

e di versare (in conto spese) la somma di : socio € 40,00 / esterno € 70,00

DICHIARA

di essere già in possesso dell’attestato di base n°____________ del _______________

rilascia to da: __________________________________________________________

Note:_______________________________________________________________________

Pescara lì ___________________

Firma_________________________